2014年05月21日

Ⅰa期子宫内膜癌腹腔镜手术与假性脉管浸润关系的探讨

  收集2008年1月—2015年12月大连市妇幼保健院行手术治疗且临床病理资料完整的Ⅰa期子宫内膜癌患者共515例,根据手术途径的不同分为腹腔镜组332例(64.5%)和开腹组183例(35.5%),比较两组患 者的脉管浸润[包括淋巴脉管间隙浸润(LVSI)和PVI]情况,回顾性分析两组患者PVI的镜下表现;随访截止至2017年2月,随访时间为12~105个月,分析LVSI和PVI患者的术后辅助治疗及预后情况。

  (1)两组患者的match脉管浸润情况:515例Ⅰa期子宫内膜癌患者中,脉管内见癌栓共75例,其中LVSI 52例、PVI 25例(其中2例LVSI和PVI并存)。腹腔镜组、开腹组患者脉管内癌栓的发生率[分别为 15.4%(51/332)、13.1%(24/183)]及 LVSI 的发生率[分别为 9.6%(32/332)、10.9%(20/183)]分别比较,差异均无统计学意义(P0.05);但腹腔镜组PVI的发生率[6.3%(21/332)]明显高于开腹组[2.2%(4/183);χ2=4.377,P=0.036]。(2)两组患者PVI的镜下表现:332例腹腔镜组患者中,21例为PVI,其中8例表现为外侧肌层中大的厚壁血管内存在肿瘤组织并伴有间质或有乳头样结构,13例表现为血管内的肿瘤组织呈游离状态;183例开腹组患中,4例为PVI,其中3例表现为血管内的肿瘤组织呈游离状态,1例表现为管腔内的肿瘤组织伴有间质。(3)LVSI和PVI患者的术后辅助治疗及预后情况:随访期内,75例LVSI和PVI患者中,7例失访,66例无复发,2例术后5个月复发,分别于术后12、25 个月死亡,此2例均为腹腔镜组PVI患者,病理类型为低分化子宫内膜样腺癌,术后未接受辅助治疗;LVSI及PVI患者的中位无复发时间分别为49、46个月。

  腹腔镜手术增加了Ⅰa期子宫内膜癌PVI的发生,但不增加LVSI,目前尚不能证明PVI影响患者预后。

  随着医学科学技术的发展,医疗设备、器械的不断改进,腹腔镜技术不仅广泛应用于妇科良性疾病的诊治,部分妇科恶性肿瘤的手术也由腹腔镜逐步替代了开腹手术[9]。2008年,Logani等[5]在1例腹腔镜手术的早期子宫内膜癌患者的病理切片中发现了广泛的血管,首次报道了腹腔镜手术相关的PVI,之后腹腔镜手术造成的PVI等病理伪像开始引起国外医师的注意。

  LVSI 是恶性肿瘤淋巴和血行转移的基础,在2017 年美国国立综合癌症网络(NCCN)关于子宫肿瘤的临床实践指南中,LVSI 是影响患者预后的高危因素,术后需行辅助治疗。对于 LVSI 的镜下诊断,Crum和Lee[8]认为:

  (1)评价LVSI最好在肿瘤组织周围;(2)肿瘤细胞位于被覆内皮细胞的管腔内;(3)肿瘤细胞出现在较小的管腔中;(4)肿瘤细胞团的形态与管腔间隙形态一致;(5)伴有比原发肿瘤更明显的嗜酸性胞质。

  Schnitt 和 Collins[10]认为,在(1)、(2)的基础上肿瘤所在脉管周围应有其他血管伴行。本研究中,LVSI 的镜下均具有以上特征,同时还表现为管腔内的肿瘤细胞团与管腔紧密粘连,肿瘤细胞团的边缘平滑、细胞间结合紧密。

  随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜手术广泛应用于早期子宫内膜癌的治疗,有学者发现其术后病理检查更容易出现PVI,学者们分别描述了PVI的镜下特点:

  (1)原发肿瘤的病理分级低却出现大量血管浸润[5];(2)主要累及外侧肌层中大的厚壁血管,并未突破基底膜,而内侧肌层中的小血管不受累[2]; (3)血管中出现肿瘤细胞团,但肿瘤组织没有黏附于血管壁[7];(4)血管周围无淋巴细胞浸润[7];(5)肿瘤细胞团周围的间质收缩,管腔内无内皮细胞被覆[8]。本研究还发现,PVI 的肿瘤细胞团的形态与脉管腔间隙的形态不一致;位于管腔内的肿瘤细胞间结合较疏松,可伴有间质,可有中性粒细胞等急性炎细胞;管腔内肿瘤细胞团呈现出乳头状等LVSI不具有的结构形态。

  在Krizova等[7]的研究中,腹腔镜手术患者的PVI更常见,与非腹腔镜手术相比有显著差异,而两组LVSI 发生率比较无明显差异。也有研究认为,腹腔镜手术不会增加脉管内癌栓的发生率[11-13]。本研究结果显示,同为Ⅰa期的早期子宫内膜癌患者,无论腹腔镜手术还是开腹手术均存在LVSI与PVI,两者 LVSI 的发生率比较无明显差异,而两组 PVI 的发生率比较有明显差异,腹腔镜手术更易出现PVI。本研究还显示,随访期内,腹腔镜组有 2 例PVI患者于术后半年内复发,由于子宫内膜癌整体复发率较低,此次研究中删失值占比较高,未进行复发情况分析;LVSI及PVI患者的中位无复发时间分别为49、46个月,由于两组接受治疗情况不同,未行统计分析;另外,因随访时间尚短,故目前尚无表明PVI会影响患者预后。Tinelli等[14]研究也显示,使用举宫器的腹腔镜手术不增加子宫内膜癌患者脉管内癌栓的发生率和术后复发率。Uccella等[15]报道,腹腔镜手术不增加子宫内膜癌复发的风险,对总率、复发部位均无明显影响。

  (1)术中操作:腹腔镜手术时需先置入镜头后夹闭双侧输卵管,然后置入举宫器,此时宫腔内形成正压系统,为子宫内膜和子宫肌层血管提供了1个现成的低压容器,使得子宫内膜面的肿瘤和非肿瘤性子宫内膜机械性转移到血管中[5];手术中举宫器的宫腔内部分对肿瘤组织反 复碾压,也可加重机械性的压力作用。本研究中,腹腔镜组共有 8 例子宫内膜癌患者的镜下表现为在外侧肌层中大的厚壁血管内发现肿瘤组织,并伴有间质或乳头样结构;另有9例患者的标本切片中发现正常组织出现在大的厚壁血管中,而开腹手术组并无此类现象。

  (2)术后的标本取材过程:切除的子宫标本取材方向常习惯于从内膜层向浆膜层切割,子宫内膜癌腹腔镜手术中举宫器的使用,可使息肉样或菜花状肿瘤碎裂,覆盖于子宫内膜表面,标本取材时自内而外的切割更易使肿瘤细胞机械性移位至淋巴血管间隙中,造成PVI。因标本取材造成的PVI,镜下多表现为肿瘤细胞团出现在淋巴血管间隙或人为的裂隙中,与开腹组相比,腹腔镜组患者的术后标本中更常见。

  LVSI 可增加Ⅰ期患者的复发风险,缩短时间,是影响子宫内膜癌患者预后的高危因素[16],若PVI误诊为LVSI,势必会导致患者接受过度的术后辅助治疗,增加患者身体、心理及经济负担,因此,避免脉管浸润的误诊至关重要。另外,减少腹腔镜手术后PVI 的发生应注意以下两点:

  (1)腹腔镜手术中应减少使用插入宫腔式举宫器及避免使用腔内球囊式举宫器。(2)术后取材时应注意充分过夜固定肿瘤组织,取材前轻轻地冲洗子宫剖面被的组织;取材时避

  开标本呈送时的切割面,从其邻近部位取材;切割子宫时应从浆膜层向内膜层方向进行,以防肿瘤组织通过刀片转移,并于两次切割之间清洗刀片;取材完毕后,将所有组织盒放置在甲醛容器中并轻轻摇动,除去肿瘤表面的污染物或漂浮物。

  是否存在LVSI是早期子宫内膜癌选择术后辅助治疗的1个重要依据,若对PVI的认识不足会造成过度诊断,从而导致临床过度治疗。LVSI和PVI的鉴别诊断需要病理科医师的综合判断,其对LVSI和PVI病理特点的认识程度在诊断过程中起决定作用。国外1项单盲回顾性研究显示,不同病理科医师的诊断意见可能不同,甚至最终仍有不能确诊的患者[17]。识别PVI,为临床医师提供准确的诊断,对避免过度治疗、提高患者生命质量有重大意义,也是临床和病理科医师共同努力的目标。